¿Cuál es la duración adecuada del tratamiento antimicrobiano en la neumonía asociada a la ventilación? / Which is the adecuate duration of treatment of ventilator associated pneumonia?

Fundamento: el empleo muy frecuente de antimicrobianos -especialmente de amplio espectro- en un área determinada incrementa sin duda alguna la emergencia de patógenos multirresistentes. Quizá el mayor factor de uso masivo de antibióticos de amplio espectro en una unidad de cuidados intensivos (UCI) sea su empleo para tratar la neumonía asociada a la ventilación (NAV). Sin embargo, no hay pautas claras en cuanto a la duración óptima del tratamiento en la NAV. Objetivo: identificar publicaciones en que se mencione la duración del tratamiento para la NAV, analizar los resultados obtenidos y los fundamentos de los autores para mantener los antibióticos durante el tiempo que se comunica. Identificar si en algún caso se concluye en forma valida que un período de tratamiento es superior a otro. Método: revisión de consensos y análisis de publicaciones en las que se estudió la duración del tratamiento en forma indirecta o más detalladamente. Resultados: en 10 publicaciones, que incluyeron 1.347 episodios de NAV, la duración del tratamiento antibiótico osciló entre 7 y 33 días. El período más frecuentemente encontrado osciló entre 9 y 12 días. En general, las NAV por Pseudomonas aeruginosa recibieron tratamiento más prologado. Los factores de riesgo para falla terapéutica y recurrencia fueron: NAV producidas por Pseudomonas aeruginosa, un puntaje APACHE II elevado, diferencia alvéolo-arterial de oxígeno aumentada, bacteriemia, desnutrición, presencia de síndrome de distrés respiratorio agudo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Conclusiones: Un tratamiento de ocho días parece suficiente para microorganismos que no tengan o no se acompañen de factores de riesgo para falla terapéutica. Otro más prolongado -pero no mayor a 14 días- parecería adecuado en el resto de las NAV, incluyendo aquellas producidas por Pseudomonas aeruginosa

Diagnóstico de neumonía asociada al ventilador. Valor del aspirado de secreción traqueal en relación al lavado bronco-alveolar / Diagnosis of ventilator associated pneumonia. Value of tracheal secretion aspirate in relation to broncho-alveolar lavage

Los resultados de dos técnicas de obtención de muestras del aparato respiratorio, aspirado de secreción traqueal (AST) y lavado bronco-alveolar (LBA), fueron evaluados en una serie de 60 pacientes ventilados mecánicamente y con sospecha de neumonía asociada al ventilador (NAV). Se consideró positivo el recuento superior a 10.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml para LBA y el desarrollo en 3-4 cuadrantes para el cultivo de AST. Un total de 42 (70 por ciento) resultaron positivas por LBA y 18 (30 por ciento) negativas. El AST fue positivo en 53 (88 por ciento) y negativo en 7 (12 por ciento). Ambas técnicas coincidieron en recuento y tipo de microorganismos 34 veces (56,7 por ciento). En 11 (18,3 por ciento) existió concordancia en el recuento pero no en el tipo. 15 muestras (25 por ciento) fueron totalmente discordantes; 2 (3,3 por ciento) negativas por AST fueron positivas por LBA (falsos positivos). Si el tratamiento se hubiera guiado en base a los resultados del AST, 43 por ciento de los pacientes hubieran recibido antibióticos en forma insuficiente o excesiva. Tomando el LBA como técnica de referencia, el AST tuvo una sensibilidad de 95 por ciento, especificidad de 28 por ciento, valor predictivo positivo 75 por ciento, valor predictivo negativo 71 por ciento. El valor AST para pronostivar el resultado de LBA fue mejor para predecir un LBA negativo que uno positivo. Falsos negativos de AST: 3,3 por ciento. Falsos positivos: 21,6 por ciento. Además, 18,3 por ciento de las muestras coincidieron con el LBA en el recuento pero no el tipo de microorganismos. Concluimos que el AST es de valor limitado para guiar la antibioticoterapia en el paciente con NAV y por el momento el LBA permite un uso más racional de los antibióticos

Infecciones y causa de muerte en traumatizados graves / Infections and death cause in grave traumatized

Se estudió la frecuencia de infección (IN) en 68 traumatizados graves (TG) ingresados correlativamente al Centro de Tratamiento Intensivo (CTI) del Hospital de Clínicas (HC) en dos períodos (1988-1989 y 1992). 82 por ciento de los TG sufrieron 141 episodios de infección, en su gran mayoría nosocomial. 49 de ellos (35 por ciento) se iniciaron antes del CTI. Más de 50 por ciento de las infecciones fueron respiratorias en pacientes con ventilación artificial (VA). Hubo 30 neumonías (un tercio tempranas). Nueve pacientes desarrollaron sepsis (13 por ciento de los ingresos y 16 por ciento de los infectados), la cual fue en cuatro oportunidades de origen pulmonar. Los agentes bacterianos más frecuentemente aislados fueron Pseudomonas aeruginosa, Staph. aureus y Acinetobacter. Los pacientes asistidos menos de 6 días tuvieron menos infecciones pero mayor mortalidad que sus opuestos. La injuria encefálica aguda y el distrés postrauma de tórax ocasionaron - en etapa temprana - la mitad del total de muertes. 80 por ciento de los fallecidos restantes -en forma tardía- lo fueron por sepsis. Extremando las medidas de profilaxis frente a la infección podría lograrse en el futuro evitar la muerte de uno cada diez fallecidos potenciales de otra serie igual

Infecciones nosocomiales en pacientes críticos: incidencia en el período 1988 - 1989 en el CTI del Hospital de Clínicas / Nosocomial infections in critically ill patients: incidence during the period 1988-1989 at the ICU of Hospital de Clinicas

Durante un período de nueve meses (1988-1989) realizamos en forma diaria y prospectiva, una encuesta de incidencia de infecciones nosocomiales (INOS) en todos los ingresos correlativos al Centro de Tratamiento Intensivo (CTI) del Hospital de Clínicas de Montevideo (HC). Seguimos en lo fundamental las pautas del CDC de Atlanta, USA. Encontramos que 68,6 por ciento de 205 ingresos eran portadores de una o más infecciones (nosocomial, comunitaria o ambas). Veintiocho pacientes (13,6 por ciento) ingresaron por infecciones de la comunidad, en tanto que 121 adquirieron 251 INOS. Es destacable que 95 enfermos iniciaron INOS antes de su ingreso al CTI, mientras que 69 de 205 encuestados (33,6 por ciento) desarrollaron INOS durante su estadía en el CTI. Las INOS más frecuentes fueron las bronquitis purulentas. Las neumonías constituyeron 22 por ciento de todas las INOS y 26 por ciento de las iniciadas en CTI. El riesgo mayor para adquirir neumonía nosocomial durante la ventilación mecánica (NNV) ocurrió entre los días 3 y 11 a partir del momento de la intubación. Los pacientes asistidos más de cinco días tuvieron 12 veces más INOS que sus opuestos. Los gérmenes más frecuentes en INOS de CTI fueron Pseudomas aeruginosa (28 por ciento), Enterobacter (21 por ciento) y Staphilococcus aureus MS (18 por ciento). Acinetobacter y SAMAR estuvieron presentes en muy pocas infecciones, mientras Enterococo y Cándida no ocasionaron ningún problema importante. En 38 por ciento de los 84 fallecidos una o más INOS fue causa única o asociada de fallecimiento